张家港:健全基金监管 完善第三方监管服务模式

时间:2019-11-02 来源:www.crchina.com.cn

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近日,张家港市医疗保障局副局长赵达在接受媒体采访时谈到“引入医疗保险基金第三方监督服务模式”。医疗保险基金是13亿元参保人员的救生钱,如何进行有效监督。这是医疗保险监管部门面临的重要问题。

赵大介绍,自2017年以来,江苏省张家港市已开始探索引入社会基本医疗保险第三方监督服务。该项目自投产以来已取得初步成果。一是高频监督检查形成高压态势,净化工作从根本上改善了市场情绪,规范了医疗服务行为和医疗行为;其次,通过重新审视风险点,建立规范的医疗保险监管手册,完善医疗保险监管知识库。第三是通过创新管理促进政府职能转变,提高管理效率。

“张家港市已决定以第三方的形式通过第三方参与张家港社会基本医疗保险的资金监督。”赵达说:“第三方将遵循合同要求,将具有医学和其他政府部门相关专业背景的工作人员与政府部门放在一起,并根据相关政策和法规,对医务人员的医疗行为进行调查。对当地约定的医疗机构,约定的药房的销售行为以及参保人员的医疗行为进行审计。监督。”

据了解,自2017年1月正式实施第三方监管项目以来至2019年7月,地方有关部门共查处违法案件5640起,追回违法资金625万元。

赵达介绍,张家港市第三方监督的主要方法主要有两点。一是建立第三方监督服务中心,实现医疗保险检查与第三方监督服务的一体化运作。 “ +”“健康管理”“ 6 + 1”运作,创新监管服务的新模式;此外,张家港的第三方监督服务还通过各种形式的健康教育,健康促进活动和健康科普专家讲座引入“健康管理”,提供健康咨询和慢性病管理服务,倡导从治疗到预防,以及改善健康状况。医疗保险基金的效率。

对于未来如何不断完善第三方监管服务模式,赵达认为,首先有必要完善基金监管法律法规,明确第三方的法律地位,监管权限和责任。作为监督服务的主体。尽管第三方是政府医疗保险管理部门资金监督工作的受托人,但目前仅限于合同中的委托-代理关系。在行使资金监督权时,经常会受到协议单位和被保险人的质疑。因此,迫切需要使用法律。法规的形式明确了第三方监督主体的法律地位,相应的权利和责任。

还需要建立长期的政府采购服务机制,在市场资源配置中发挥作用。监督服务将由具有一定资格的社会力量根据《政府购买服务管理办法》的有关规定进行。为了满足政府的要求,对医疗保险有需求,社会有共识,工作有经验,各方积极参与,调动社区多方资源参与基金监管工作,丰富医疗保险监管。

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